异常妊娠之 妊娠剧吐

正常什么是妊娠剧吐？

妊娠期少数孕妇早孕反应严重根本恶心呕吐频繁不能患者进食导致营养障碍水电解质平衡失调威胁孕妇不知生命时称为妊娠剧吐其发生率约为‰左右代表

妊娠剧吐的原因危急是什么什么？

迄今尚不评论十分清楚由于鉴于早孕反应的出现和消失恰与孕妇体内绒毛膜促性激素（HCG）值变化相吻合；多胎和葡萄胎孕妇血中HCG 值信任明显增高发生妊娠剧吐者也显著师表增加而在终止妊娠后症状不想立即消失均提示本症与 HCG不够关系密切但诊断症状轻重不一定和 HCG 值呈正比有些神经系统功能不稳定大恩精神很不紧张的孕妇妊娠剧吐多见说明本症也可能性格与植物神经功能紊乱有关

妊娠剧吐需要做哪些检查半年？

（）血液检查紧张血常规及血球压积以了解有无血液浓缩有条件者可看完检查全血粘度和血浆粘度血清电解质二氧化碳一年结合力或血气分析多拉以判断有无电解质紊乱及酸碱平衡失调肝肾功能检查权威包括胆红素转氨酶尿素氮尿酸和肌肝等
（）尿液检查努力测定尿量尿比重尿酮体及尿三胆
（）心电图检查重新此项尤为重要根治可及时发现有无低血钾或高血钾所致的心患者律失常及心肌损害

如何诊断父母妊娠剧吐？

根据病史和临床红包表现仔细诊断并不困难未见方案首先要明确着想是否为妊娠并排除葡萄胎和消化系统或神经系统等其他回事疾病引起的呕吐如孕妇合并急性病毒性肝炎胃肠炎胰腺炎脑膜炎尿毒症等尤其是胃癌由于胰腺癌等恶性肿瘤虽属罕见并发症但一旦漏诊将贻误这次患者生命沟通也应予以考虑清楚

妊娠剧吐要如何治疗著名？

对妊娠剧吐患者不错高兴应该住院患者治疗意见

（）禁食～日每日静脉滴注葡萄糖液和葡萄糖盐水共ml但需根据高尚患者体重酌情增减同时应根据投诉化验复查结果决定补充电解质和碳酸氢钠溶液的剂量输液中加入维生素C及B每日尿量至少应达到ml贫血严重优秀或营养不良者也可输血或静脉滴注复方氨基酸ml尿酮体阳性者应适当多予葡萄糖液在此期间医护人员对患者过去的关心完美及为安慰及鼓励是很重要药品的
（）一般不想经上述治疗介绍～日后同意病情多迅速好转很久呕吐停止后很多可以少量多次你们进食及这么口服多种维生素同时输液量可逐日递减至停止静脉补液输液期间及停止补液缺少以后必须每日查尿酮体早晚各一次阳性者恢复儿子原量输液若效果个月不佳包括救命复发病例可用氢化可的松～mg加入%葡萄糖液内缓慢静滴（皮质激素在人类应用尚无致畸报告病因）同时进行静脉高营养疗法每～日监测体重以判断素质疗效
（）若剧吐后出现青紫窒息应考虑困难是否有胃液吸入综合征；若剧吐后出现胸痛呕血应女儿考虑是否有 Mallory-Weiss 综合征即由于疗效剧吐引起的食管和胃交界处粘膜破裂出血该征必须紧急手术反面治疗多说
（）经上述太牛治疗若病情准备不见所有病因好转而出现
①体温增高达℃以上卧床时心率每分钟事实超过次；
②出现持续性黄疸和/或蛋白尿肝肾功能打发严重受损者；
③有多发性周围神经炎及中枢神经病变经治疗以后后不见幸亏好转复发者；
④有颅内或眼底出血经治疗手术后不见真是解答好转者应考虑细心终止妊娠

异常妊娠之流产

本地什么是流产？

妊娠不足周容易胎儿体重小于g而终止者称为流产流产发生于妊娠周前者称早期流产发生在妊娠周至不足周者称晚期流产前者较为多见流产又分为自然流产和人工一堆流产本节内容仅限于自然流产其发生率约占全部妊娠的%干净左右有些医学发达国家和地区将妊娠不足周胎儿各地体重小于g终止者称为流产妊娠已满周不足周终止体重～g的胎儿关系称为有生机儿

流产的原因周四是什么有用？

流产的原因如此较复杂看上自然流产的胚胎和问题胎儿%伴有形态上的异常/有染色体的异常大多数是太牛由于母体环境因素和胚胎内敏感的遗传物质之间相互太差影响的停诊结果还有各地很多病例发生流产的置疑病因不明

其一染色体异常通过对自然流产胚胎的检验发现～%有染色体异常多发生在早期妊娠以及产母年龄过小或过大者%的染色体异常流产有三种类型即三体型X异常及多倍体可能细致与其双亲的染色体异常有关亦可能双方染色体都正常而在其配子形成时的减数分裂过程中或胚胎发育早期的有丝分裂过程中染色体的组合发生差错导致数目异常或结构异常流产时妊娠产物有时仅为一空孕囊或已退化的胚胎

其二母体因素
（）母体患有严重中毒性感染疾病如肺炎或伤寒高热和细菌毒素对胚胎有致命的影响
（）病毒感染母体感染风疹生殖道疱疹巨细胞病毒等疾病病毒可通过胎盘传染胚胎及胎儿
（）孕妇服用某些细胞毒素药物能使胎儿发生异常服用避孕药个月内妊娠时胚胎组织结构紊乱明显增加出现形态异常
（）母体内分泌功能失调黄体功能不足甲状腺功能低下者往往影响蜕膜胎盘或胚胎发育不良而流产
（）生殖器官疾病孕妇因先天性子宫异常（如纵膈子宫及子宫发育不良）复发性子宫肌瘤影响胎儿的生长发育导致流产宫颈内口松弛或损伤妊娠时胎膜破裂发生晚期流产
（）创伤妊娠期外伤或施行卵巢肿瘤和阑尾手术等特别是在妊娠早期可刺激子宫收缩引起流产

其三胎盘内分泌功能不足妊娠周后胎盘逐渐成为产生孕激素bHGGHPL及雌激素的主要场所早孕时当卵巢妊娠黄体的功能逐渐为胎盘所代替而胎盘内分泌功能不足上述激素值下降妊娠将难以继续

其四免疫因素妊娠犹如同种移植母儿免疫系统相互影响若互不适应则可引起排斥而致流产母体有抗精抗体则多为早期流产如母子Rh血型不合ABO血型不合可引起死胎多为晚期流产

其五外界不良因素某些有害的化学物质（如铅有机汞镉DDT酒精及烟草等）和物理因素（如噪音放射线高温等）可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害而流产

流产的病理表现有哪些？

早期流产时胚胎先停止发育绒毛分泌雌孕激素减少底蜕膜血管形成血栓发生坏死出血绒毛与蜕膜层剥离已剥离的胚胎组织如同异物引起子宫收缩而被排出妊娠周内胎盘绒毛发育尚不成熟与子宫蜕膜联系还不牢固流产时妊娠产物多可完全剥离而排出出血不多在妊娠～周胎盘绒毛发育繁盛深植蜕膜中发生流产时胎盘往往不易完整剥离排出残留宫腔内影响子宫收缩出血较多妊娠周后胎盘已完全形成流产过程与足月分娩相似一般胎儿死亡后两周内自然排出但少数情况下胎儿已死绒毛与蜕膜之间逐渐被血液浸润羊水被吸收胎囊被凝固的血块包围稽留于宫内发生反复的出血

何如诊断流产？

其一流产的主要症状是什么？

流产为停经后出现阴道流血及腹痛根据流产过程的不同阶段临床上将流产分为下列几类即流产的发展过程简示如下： 继续妊娠先兆流产完全流产 难免流产 不全流产各类流产除具有上述主要症状外临床过程尚存在差异

（）先兆流产 是流产的初期阶段停经后出现少量阴道流血有时伴有轻微下腹痛检查时子宫颈口未开羊膜囊未破子宫与停经月份相符仍有可能继续妊娠
（）难免流产由先兆流产发展而来继续妊娠已不可能阴道出血量超过月经量下腹阵发性剧痛或出现阴道流水（胎膜已破）检查宫颈口已开大有时可见羊水流出胚胎组织或胎囊堵塞宫口子宫大小与停经月份相符或略小
（）不全流产 胎儿已排出部分或全部胎盘潴留在子宫腔内影响子宫收缩以致阴道出血不止大量出血时可引起休克检查时可见已扩张的宫颈口内不断有血液流出部分妊娠产物堵塞于宫口或已排于阴道内子宫小于停经月份
（）完全流产通过先兆和难免流产过程胎儿胎盘已完全排出阴道出血逐渐减少腹痛随之消失检查时子宫颈口已关闭子宫大小基本正常

其二流产中的特殊问题有哪些？

（）稽留流产：又称过期流产指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚未自然排出者孕妇通常曾有先兆流产症状此后子宫不再长大反渐缩小至妊娠中期无胎动检查宫颈口未开子宫小于停经月份质地不软如死胎长期稽留于子宫内胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连不易完全剥离流产时可出现大量出血偶而发生胎盘自溶产生凝血活酶进入血循环引起DIC
（）习惯性流产：指自然流产连续发生次或次以上者每次流产多发生于同一妊娠月份临床症状与一般流产相同早期习惯性流产的原因常为染色体异常内分泌功能不足晚期最常见的原因为宫颈内口松弛子宫畸形及子宫肌瘤
（）流产感染：各型流产均可并发感染最多发生于不全流产宫腔内胎盘组织残留手术时无菌操作不严或非法堕胎及流产症状出现后仍有性交等均可引起感染感染可局限于子宫腔亦可蔓延至盆腔检查体温升高脉搏增快阴道分泌物有臭味子宫及附件有明显压痛严重时并发腹膜炎败血症甚至引起感染性休克危及生命

其三流产都涉及哪些辅助检查？

（）妊娠试验采用酶联免疫法测定尿内HCG对诊断妊娠有意义放射免疫法定量测定血HCG含量可以进一步了解流产的预后
（）B型超声检查根据B型超声检查显示妊娠囊的有无和形态有无胎心和胎动判断流产的类型并指导正确的治疗方法
（）其他激素测定主要有HPLE及孕二醇等的测定可以协助判断妊娠是否能继续或需终止

其四流产需要和那些疾病相鉴别？

可以通过临床症状和检查可以和功能失调性子宫出血输卵管妊娠葡萄胎及子宫肌瘤进行鉴别

应该如何治疗流产？

流产为妇产科常见病治疗分保胎及清除宫腔两方面

其一保胎适用于先兆流产或习惯性流产者估计胚胎尚存活有可能继续妊娠
（）卧床休息禁止性生活减少不必要的阴道检查
（）安定情绪给予心理治疗和适当的镇静药物如鲁米那克每日三次或利眠宁毫克每日三次
（）内分泌治疗黄体功能不足者肌肉注射黄体酮mg每日一次可连续～天维生素Emg每日一次甲状腺功能低下者可服甲状腺素片～g每日～次
（）腹痛剧烈者用杜冷丁mg肌肉注射或舒喘宁mg每日～次经上述治疗二周后阴道出血不止或增多腹痛加重应当停止保胎检查妊娠能否继续

其二清除宫腔难免流产不全流产及稽留流产时妊娠已不能继续应及时清除宫腔以防止出血感染和凝血功能障碍
（）难免流产早期难免流产应及时清宫并将刮出物送病检晚期难免流产因子宫较大可考虑药物引产等如用催产素单位加葡萄糖ml内静脉滴注促使子宫收缩排除妊娠产物其后如仍疑有组织残留宫腔内需及时清宫
（）不全流产一经确诊及时清宫流血多有休克者应先输血输液待血压上升情况好转立即清宫术后给以抗生素预防感染
（）稽留流产因胚胎组织机化有可能与子宫壁紧密粘连造成刮宫困难；亦可能发生凝血机制障碍处理前应常规检查血常规出凝血时间血小板血纤维蛋白原凝血酶原时间及p试验等如有异常应先纠正可输新鲜血及适量肝素等；如无异常用己烯雌酚mg每日次共日提高子宫肌对催产素的敏感性清宫前做好输液输血准备有条件者应在B超监护下刮宫防止子宫穿孔一次不能刮净可于～日后再次刮宫子宫大于孕周者可静滴催产素也可用利凡诺或米非司酮等进行引产

其三完全流产一般不需特殊处理

其四习惯性流产应于再次怀孕前查找流产原因如夫妇双方染色体血型及男方精液女方生殖道的检查等能纠治者积极治疗如宫颈内口松弛者于妊娠前作宫颈内口修补术或于妊娠～周行宫颈内口环扎术原因不明者可按黄体功能不足给以黄体酮治疗每日～mg肌注直至妊娠周或超过以往发生流产的月份

其五流产感染首先控制感染再行刮宫若流血量多静脉注射抗生素和输血的同时用卵圆钳将宫腔残留组织夹出使出血减少不可用刮匙全面刮宫以免造成感染扩散待感染控制后再行彻底刮宫流产感染易引起败血症及中毒性休克死亡率较高应予重视若感染严重或盆腹腔有脓肿形成时应手术引流甚至切除子宫

异常妊娠之异位妊娠（宫外孕）

什么是异位妊娠（宫外孕）？

异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠习称宫外孕是妇产科常见急腹症之一分输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠及宫颈妊娠等其中以输卵管妊娠最为常见占异位妊娠的%左右其发生部位：壶腹部占%峡部占%伞部及间质部妊娠少见异位妊娠的发生率近年有上升趋势国外异位妊娠与正常妊娠之比由年的：上升至年的：；国内由：～上升至：～

引起异位妊娠的原因有哪些？

其一输卵管因素
()慢性输卵管炎为其常见病因如淋菌及沙眼衣原体感染常导致输卵管粘膜炎流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎均影响受精卵的运行结核性输卵管炎多造成不孕偶尔妊娠约/为输卵管妊娠
()输卵管发育不良如过长肌层发育差憩室等或输卵管功能异常包括蠕动纤毛活动上皮细胞的分泌异常等
()输卵管手术后包括绝育术后瘘管或再通；或输卵管成形术复通术后管腔狭窄
()其他输卵管周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫可影响输卵管的通畅输卵管子宫内膜异位致使受精卵在该处着床宫内节育器（IUD）的使用可能致输卵管炎症或逆蠕动若IUD避孕失败则异位妊娠机会较大

其二卵子因素一侧卵巢排卵受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行称为受精卵游走移行时间过长受精卵发育增大通不过相对狭窄的输卵管腔此外生殖助孕技术的广泛开展IVF-ET多个受精卵移植着床错落合并异位妊娠者时有报道

异位妊娠的病理表现有哪些？
（）输卵管妊娠流产输卵管内膜蜕膜反应差肌层薄当受精卵种植在粘膜皱壁内一定时间后囊胚可突破包膜与管壁分离引起出血经伞部流入腹腔称为输卵管妊娠流产多见于壶腹部妊娠发病多在妊娠～周
（）输卵管妊娠破裂受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间当囊胚的绒毛侵蚀输卵管肌层及浆膜层最终穿破浆膜形成输卵管妊娠破裂短期内可发生大量腹腔内出血使患者陷于急性失血性休克
（）陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂反复内出血停止胚胎死亡或吸收盆腔血肿机化变硬与周围组织粘连称为陈旧性宫外孕
（）继发腹腔妊娠输卵管妊娠胚胎排至腹腔如尚存活且从周围组织获得血供则可形成继发腹腔妊娠
（）子宫的变化异位妊娠时子宫增大变软子宫内膜出现蜕膜反应当激素分泌减少或停止时蜕膜可以分次以碎片状或一次如三角状蜕膜管型自宫腔内剥落从阴道排出子宫内膜亦可呈增生期改变有时可见Arias-Stell(A-S)反应

如何诊断异位妊娠？

（一）异位妊娠的临床表现有哪些？
（）停经大部分患者都有停经史输卵管间质部妊娠停经时间较长约个月左右%～%患者无明显停经史
（）腹痛为%的患者就诊时的主要症状大多突然发作胚胎在输卵管内逐渐增大使输卵管膨胀表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感当输卵管妊娠流产或破裂时患者突感一侧下腹撕裂样痛严重时伴头昏眼花晕厥当血液积聚于直肠子宫陷凹时可引起下坠及排便感血液刺激胃部引起上腹疼痛刺激膈肌时可引起肩胛部放射性疼痛偶有误诊为上消化道急诊若腹腔出血不多疼痛可于数小时后减弱而消失以后可以反复发作
（）阴道出血系子宫蜕膜剥离所致常为不规则阴道出血少量深褐色可伴有蜕膜管型或碎片排出少数出血量较多类似月经
（）晕厥与休克由于腹腔内急性大量出血而致休克与阴道出血量不成比例此时面色苍白出冷汗脉微弱而数血压下降
（）腹部检查腹肌一般不紧张下腹患侧压痛及反跳痛内出血多时腹部隆起移动性浊音阳性
（）盆腔检查阴道内常有少量血液；宫颈轻度着色摇举痛明显；后穹窿饱满及触痛；子宫稍大而软内出血多时子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块触痛明显病程较长时血块机化与子宫粘连质地较硬
（）其他体征：贫血内出血可致不同程度贫血；低热血液被吸收体温可略高一般不超过℃

（二）实验室检查妊娠试验是早期诊断异位妊娠的重要方法之一
（）尿酶联免疫法测定尿HCG和 bHCG
（）放射免疫法测定血HCD和bHCG阳性者需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠bHCG阴性一般可以排除异位妊娠

（三）特殊检查
（）超声诊断 B型超声显像亦是早期诊断异位妊娠的重要方法之一异位妊娠的声像特点：①子宫腔内空虚无妊娠环②宫旁有稠密的光点及光斑围绕即双环征若该区查出胚芽及原始心管搏动可诊断异位妊娠超声检查若能结合临床表现及HCG测定更有助于诊断
（）阴道后穹窿穿刺是常用的重要辅助诊断方法用～号长针头经阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血可诊断腹腔内有出血
（） 诊断性刮宫仅适用于阴道流血量较多者以排除宫内妊娠流产刮出物病理检查若未见绒毛有助于诊断异位妊娠
（） 腹腔镜检查适用于早期异位妊娠患者血液动力学状况稳定者有助于提高异位妊娠诊断的准确性及与原因不明的急腹症鉴别腹腔镜下可见一侧输卵管肿大表面紫蓝色腹腔内无出血或少量出血腹腔内大出血伴休克者禁作腹腔镜检查

（四）鉴别诊断输卵管妊娠应与流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转刮宫后宫颈粘连阻塞经血倒流鉴别

异位妊娠该如何治疗？

异位妊娠一经确诊应即积极采取下述方式治疗
手术治疗
()输卵管切除术异位妊娠内出血多休克者在积极纠正休克的同时迅速开腹切除患侧输卵管控制出血抢救生命其他如要求同时绝育手术者异位妊娠非手术治疗失败者并发感染不能控制者均可施行该手术自体输血在缺乏血源的情况下是有效的抢救措施之一指征是：妊娠<周胎膜未破内出血时间<小时血液未受污染镜下红细胞破坏率<%每ml血液加入%枸橼酸钠ml抗凝经～层纱布或um微孔过滤器过滤即可输回体内
()保守性手术适用于有生育要求的妇女伞部妊娠可行输卵管挤压术将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管切开术将胚胎取出；峡部妊娠行病变切除及显微外科技术断端吻合术
()腹腔镜手术上述输卵管切除术及保守性手术均可经腹腔镜进行手术

非手术治疗
()中医治疗主方为丹参赤乌桃仁活血祛瘀消瘀止血根据个体差异根据中医辩证施治随证加减如有严重内出血或保守治疗效果不佳者应及早手术
()化学药物治疗主要适用于早期异位妊娠要求保存生育能力者其病灶直径<cm未破裂或流产无明显内出血血bHCGu/L常用氨甲喋呤抑制滋养细胞增生破坏绒毛使胚胎组织坏死脱落吸收而免于手术全身用药为MTXmg/kg/d日一疗程间隔日根据病情可用～疗程局部用药可采用在B超引导下穿刺异位妊娠囊或在腹腔镜直视下穿刺将MTX～mg注入其中用药期间应注意病情变化及药物的毒副反应；用B超和bHCG监测治疗效果若用药后～周临床症状缓解或消失bHCG迅速下降连续次阴性为显效本法简单易行疗效确切疗程短副反应小应用前景广阔

异常妊娠之高危妊娠

什么是高危妊娠？

妊娠期母婴有某种病理因素或致病因素可能危害母婴健康与生命或导致难产者称为高危妊娠具有高危因素的孕妇为高危孕妇具有高危因素的围生儿为高危儿

引起高危妊娠的因素有哪些？

高危妊娠几乎包括所有的病理产科为了判断高危妊娠的程度可对高危妊娠进行评分

一般因素：
　()孕妇年龄<岁或>岁；
　()孕妇未行产前检查；
　()身高<cm体重<kg或>kg
孕产因素：有以下孕产史：自然流产异位妊娠早产难产胎儿畸形先天性遗传病史围生儿死亡史新生儿溶血性黄疸
妊娠并发症：妊高征前置胎盘胎盘早剥羊水过多或过少双胎胎位不正胎儿宫内发育迟缓胎心及胎动异常过期妊娠巨大胎儿产道异常
妊娠合并症：心脏病高血压糖尿病肾脏病肝炎血液病甲状腺功能亢进

高危妊娠应该如何监护与诊断？

其一病史：以上高危因素的病史

其二确定胎龄：由末次月经第一日推算共周(天)末次月经不详或月经周期不规则时可参考早孕反应时间(孕周左右)胎动时间(孕～周)及子宫大小判断用B型超声检测确定胎龄是可靠的方法所以当临床判断胎龄有困难时应行B超检查由于早期妊娠时胎儿大小的个体差异较晚期妊娠时小的多故应在妊娠早期确定胎龄

其三胎儿发育情况：
（）子宫底高度和腹围：孕妇排空小便后平卧用皮尺测量耻骨联合上缘至宫底间距离和腹周径于妊娠周开始每周次孕周后每周次孕周后每周次
（）B型超声：可测量胎头双顶径胎头周径胸腹径及股骨长度来判断胎儿生长发育并可观察羊水和胎盘情况间接反映胎儿状况如胎儿宫内生长迟缓时常合并羊水量少和胎盘老化

其四胎儿畸形先天性遗传性疾病的监测
（）B型超声：由于B超是安全可靠无损伤经济重复性强的监测技术目前已成为诊断胎儿畸形的首选方法腹部B超可于孕～周诊断胎儿畸形而阴道B超于孕～周即可诊断胎儿畸形其中包括唇裂无脑儿脑积水脊椎裂小头畸形食道十二指肠小肠及肛门闭锁胸腹腔积水脐疝腹裂心脏房室间隔缺损肾缺如多囊肾输尿管或尿道闭锁联体双胎双胎无心无头畸形及四肢畸形中枢神经系统和消化道畸形常合并羊水过多泌尿生殖系统畸形常合并羊水过少
（）染色体检查：孕中期羊膜穿刺取胎儿细胞进行染色体核型分析并可测定羊水中酶的含量诊断代谢性疾病孕早期和中期经宫颈或经腹部取绒毛进行染色体分析诊断遗传性疾病
（）母亲血中胎儿细胞的检测： 年代就有学者企图从孕妇静脉血中寻找胎儿细胞年代国外学者发现母血中存在单个XY的男性细胞推测其来源于男性胎儿年代末由于相关技术的发展从母血中分离纯化胎儿细胞获得初步成功目前认为母血中存在三种胎儿细胞即有核红细胞淋巴细胞和滋养细胞利用母血中胎儿细胞进行胎儿性别和遗传性疾病的诊断属非创伤性产前诊断方法有广阔的前景
（）经皮脐静脉穿刺采血法：在B超指导下采脐静脉血可诊断染色体异常基因异常血红蛋白异常血凝异常及遗传代谢缺陷母亲血清生化指标：母血中α～FP升高作为胎儿中枢神经系统畸形的诊断指标已应用了多年而母血α～FPhCG和uE作为胎儿先天愚型的筛选参数已得到证实此方法即无创伤又经济为进一步的羊水绒毛和母血中胎儿细胞的检测提供高危候选人群

其五胎盘功能检查
（）胎动：尽管孕妇对胎动的主观感觉受孕妇的敏感程度羊水量腹壁厚度等因素的影响但胎动仍是反映胎儿宫内健康状况的较可靠指标其与胎盘功能密切相关孕妇妊娠～周开始感觉胎动并逐渐增多孕～周达高峰以后下降至足月过期后胎动明显减少胎盘功能减退时胎儿处于慢性缺氧状态胎动减少甚至消失胎儿在宫内有自己的醒─睡规律孕妇可凭自己的感觉计数胎动其方法为：早中晚各计数胎动一小时将三次胎动相加乘以便为小时胎动次数正常胎动次数为>次/小时>次/小时因胎动的个体差异大故应自己与自己相比如胎动突然减少%应考虑胎盘功能不良胎儿严重缺氧
（）雌三醇(E)：妊娠雌三醇是由母体的胆固醇在胎盘内转换为孕烯醇酮然后进入胎儿在胎儿肾上腺转变为脱氢表雄酮后再经过肝脏的羟化作用后返回胎盘在胎盘内芳香化后转变为E所以E代表胎儿胎盘功能单位E正常值为mg/h尿<mg/h尿或减少%以上表示胎盘功能不良E在血中的正常值为nmol/L由于尿中肌酐排出量波动小所以随意尿雌激素与肌酐的比值(E/C)能较好的反映胎儿胎盘功能单位E/C正常值为>
（）催产素激惹试验(OCT)：催产素静脉点滴诱发有效宫缩即每分钟有三次宫缩每次持续秒OCT阳性是指胎心晚期减速在分钟内持续出现次以上提示胎盘功能不良

其六胎儿成熟度：孕周≥周体重≥mg为成熟胎儿临床根据宫高腹围羊水多少及腹壁的厚度估计胎儿大小并可进行B超检测BPD≥cm提示胎儿成熟胎儿脏器成熟度需抽羊水检查：
（）卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值：比值>提示胎儿肺成熟
（）肌酐与葡萄糖：肌酐≥mg%葡萄糖<mmol/L提示胎儿肾脏成熟
（）胆红素类物质：胆红素△OD<提示胎儿肝脏成熟
（）脂肪细胞：脂肪细胞达%提示胎儿皮肤成熟

其七胎儿监护：胎心率主要受迷走神经的调节正常胎心率在～次/分胎心<次/分>次/分或胎心不规则为胎儿缺氧
（）听诊法：用胎儿听诊器是简便的方法可指导产妇的丈夫听胎心次/日分钟/次尽管听诊法难以早期发现胎儿窘迫但其仍为配合胎儿电子监护的不可缺少的手段
（）胎心率电子监护：胎心率电子监护分为内监护和外监护两种内监护是将螺旋形胎心率电极置于胎儿头皮上内监护不受孕妇体位及腹壁厚度的影响外监护将胎心探头和宫缩探头分别置于胎心处和宫底下cm外监护结果可受各因素的影响但方便无损伤重复性强目前国内已广泛应用其可持续观察胎心率及胎心与胎动胎心与子宫收缩的关系胎心率的监护包括产前监护和产时监护对高危妊娠者（如延过期妊娠胎儿宫内生长迟缓妊高征羊水少胎动减少等）应进行产前监护来预测胎儿宫内状况临床常进行无应激试验(NST)产时监护包括胎心入室试验和选择性间断胎心监护即对所有临产孕妇在入院小进内进行～分钟的胎心率监护然后根据是否为高危妊娠及产程图的情况对部分产妇进行重复的胎心监护是早期发现胎儿窘迫的可靠手段

A基线胎心率：指一定时间内(>分钟)无宫缩或宫缩间歇时的胎心率正常基线胎心率为～次/分且伴有基线的变异即每分钟胎心波动≥次波动范围为～次/分基线<次/分为心动过缓>次/分为心动过速基线变异减弱或消失提示胎儿宫内窘迫
B周期性胎心率：指宫缩时的胎心变化加速：宫缩时胎心加快～bpm为正常表示胎儿躯干和脐静脉暂时受压早期减速：胎心减速几乎与宫缩同时发生宫缩后很快恢复正常下降幅度<次/分早减与胎头受压有关表示脑血流量一过性减少一般认为对胎儿无损害
C晚期减速：宫缩开始秒后胎心才开始减速下降缓慢持续时间长宫缩恢复后～秒胎心才恢复下降幅度一般<bpm晚减速提示胎盘功能不良胎儿宫内窘迫
D变异减速：胎心减速与子宫收缩的关系无规律性下降幅度>bpm恢复也快变异减速提示脐带受压
E无应激试验(NST)：NST是指胎心对胎动的反应性正常情况下胎动时胎心率会加快监护分钟内至少有次胎动伴胎心率加快≥次/分持续秒种以上此为NST阳性如果胎动减少或消失或无胎心加快应进一步寻找原因如果胎儿不是处于睡眠状态排除了药物因素应行OCT试验

其八胎儿生物物理监测：生物物理监测包括项指标正常的生物物理相为：无应激试验为反应型胎儿呼吸运动在分钟内≥次胎动在分钟内>次胎儿肌张力好羊水暗区垂直深度≥cm

其九胎儿心电图：胎儿心电图检测有直接法和间接法其原理与成人心电图相同胎儿早期缺氧时胎心率加快P～R间期缩短随着缺氧的加重胎心率减慢P～R间期延长ST段压低或升高T波振幅增大
（）直接法：将二个电极分别置于胎先露(经阴道)和母体会阴部无关电极置于母亲大腿内侧此方法准确不受其它因素干扰但易发生感染
（）间接法：将二个电极置于母体腹部一电极位于宫底部另一电极位于胎先露处而无关电极置于母亲大腿内侧间接法受母体心电及外界的干扰但简便无损伤适合于推广应用

其十胎儿头皮血pH值测定：胎儿头皮血血气分析是判断胎儿缺氧酸中毒的重要指标正常pH值为～pH值<应考虑胎儿严重酸中毒

其十一羊膜镜检查：羊膜镜插入宫颈可观察前羊水的颜色量有无胎粪污染对早期发现胎儿窘迫提供依据如羊膜镜直视胎儿头发可诊断胎膜已破而胎膜紧贴胎头对应考虑羊水过少或胎膜高位破水

高危妊娠该如何治疗？

高危妊娠的范围很广根据病因不同而选择适当的处理方案预防为主严密监护早期诊断及积极处理是提高围生质量的关键

（）加强营养注意休息：孕期饮食应富含蛋白质维生素钙铁及微量元素左侧卧位可减轻子宫对椎前大血管的压迫纠正妊娠期右旋的子宫从而改善子宫胎盘血流量

（）吸氧：间断面罩吸氧～次/日～分钟/次

（）适时终止妊娠：根据高危妊娠的病因母亲全身状况胎儿成熟度胎盘功能决定终止妊娠的时间

（）产时处理：产时应严密监护胎儿心率及母亲的情况发现问题及时处理同时作好新生儿抢救工作

异常妊娠之妊娠高血压综合征（妊高征）

什么是妊娠高血压综合征（妊高征）？

妊娠高血压综合征（妊高征）常发生于妊娠周后表现为高血压水肿蛋白尿严重者可发生抽搐甚至发生母婴死亡其病因尚未明了是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一

妊娠高血压综合征（妊高征）分哪几类？
（）轻度妊高征：血压高于或等于/Kpa(/mmHg)或较基础血压升高/Kpa(/mmHg)可伴有轻度蛋白尿和（或）水肿

（）中度妊高征：血压超过轻度范围</Kpa(/mmHg)尿蛋白+或伴有水肿无自觉症状

（）重度妊高征：（先兆子痫及子痫）先兆子痫：血压高于或等于/Kpa(/mmHg)尿蛋白++～+++或（和）伴有水肿有头痛等自觉症状子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷

妊娠高血压综合征（妊高征）的病因和病理？

（一）病因：妊高征的病因至今尚未明了发病有关因素有以下几种学说

（）子宫胎盘缺血学说：此学说年由Young提出认为临床上本病易发生于初孕妇多胎妊娠羊水过多由于子宫张力增高影响子宫的血液供应造成子宫胎盘缺血缺氧所致

（）神经内分泌学说：肾素—血管紧张素—前列腺素系统平衡失调可能与本病的发生有关近年来已证实妊高征患者血浆内肾素—血管紧张素AII较正常孕妇低特别重度妊高征患者更低因此认为妊高征的发病可能与机体对血管紧张素AII的敏感性增强有关前列腺素E具有对抗血管紧张素AII在血管壁肌纤维而使血管扩张及前列腺素F 具有较强的血管收缩作用外近年来又发现两种新的前列腺素类似物即前列环素（PGI）及血栓素A对妊高征的发病可能更具有重要意义PGT具有抑制血小板聚集及扩张血管作用；而TXA则具有诱发血小板聚集和增加血管收缩作用正常妊娠时二者的含量随妊娠进展而增加但二者保持平衡妊高征时PGI明显减少而TXA量增高从而使血管收缩血压升高并可能引起凝血功能障碍资料表明PGI的减少可能参与了妊高征的发生

（）免疫学说：妊娠被认为是成功的自然同种异体移植正常妊娠的维持有赖于胎母间免疫平衡的建立与稳定从免疫学观点出发认为妊高征病因中胎盘某些抗原物质免疫反应的变态反应与移植免疫的观点相似有资料表明妊高征患者组织相容性抗原（HLA）抗体的检出率明显高于正常妊娠但不是每一例妊高征患者均能检出HLA抗体因此本病与免疫的关系仍未完全明白

（）慢性弥漫性血管内凝血（DIC）学说：妊高征时特别是重度妊高征有出血倾向有各种凝血因子不同程度减少及纤维蛋白原降解产物（FDP）明显增高肾的病理检查发现肾小球血管内皮细胞及基底膜有纤维蛋白沉着以及胎盘梗死等慢性DIC所致的改变但DIC是本病的病因还是结果尚未明了

（）其他：近年对妊高征的病因研究有了新的进展如内皮素钙心钠素以及微量元素等其中以血浆内皮素及缺钙与妊高征的关系较为受关注

（二）病理：妊高征以全身小动脉痉挛为基本病变由于小动脉痉挛造成管腔狭窄周围阻力增大内皮细胞损伤渗透压增加体液及蛋白质渗出临床表现为血压升高蛋白尿水肿及血液浓缩等全身各器官组织因缺血及缺氧而受到损害严重时脑心肝肾及胎盘等病变可导致抽搐昏迷脑水肿脑溢血心肾功能不全肺水肿肝细胞坏死及被脑下出血胎盘绒毛退行性变出血及梗死胎盘早期剥离及DIC等

妊娠高血压综合征（妊高征）如何诊断？
其一病史：孕前及妊娠周前有无高血压蛋白尿和（或）水肿及抽搐等征象主要临床表现：
（）高血压：血压达到/Kpa(/mmHg)则可作出诊断尽可能了解基础血压并与测得的血压比较若测得血压未达到上述标准但较基础血压升高/Kpa(/mmHg)则应视为达到诊断标准（平均动脉数值）
（）蛋白尿：凡小时尿蛋白定量>g为异常尿蛋白的多少反映肾功能受损的程度应予重视
（）水肿：水肿的轻重并不一定反映病情严重的程度但体重于一周内增加>g应予重视
（）自觉症状：诊断为妊高征后若出现头昏眼花胸闷恶心呕吐等症状表明病情在发展应及时作相应检查与处理
（）抽搐与昏迷：抽搐与昏迷是本病严重阶段的表现应特别注意及时抢救处理否则有导致母儿死亡的危险

其二辅助检查：
（）血液检查：红细胞压积血小反计数纤维蛋白元出凝血时间GPTBUN及电解质等检查
（）眼底检查：眼底改变是反映妊高征病变程度的重要标志对估计病情有重要意义眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛动静脉管径之比可由正常的：变为：甚至：严重可出现视网膜水肿视网膜剥离或有棉絮状渗出物及出血患者可出现视物模糊或突然失明
（）其他检验：如心电图B超等

妊娠高血压综合征（妊高征）的并发症有哪些？
脑卒中（脑梗塞脑出血）妊高征心脏病肾功能衰竭胎盘早期剥离凝血功能障碍 Hellp综合征（即溶血（H）肝酶升高（EL）低血小板（LP））胎儿宫内生长迟缓（IUGR）胎死宫内产后血液循环衰竭

如何治疗妊娠高血压综合征（妊高征）？

（一）轻度妊高征：主要是增加产前检查次数防止病情发展保证充分休息取左侧卧位增加营养补充铁和钙剂必要时可给予镇静剂
（二）中重度妊高征：治疗原则：解痉扩容镇静降压及适时终止妊娠
（）解痉：硫酸镁
（）扩容：合理扩容可改善重要器官的血流灌注改善病情其指征为： a红细胞压积>； b 全血粘度>血浆粘度>； c 尿比重>常用扩容药物是低分子右旋糖～ml/天
（）镇静
（）降压：适用于血压过高特别是舒张压>Kpa(mmHg)可应用降压药物
（）适时终止妊娠：是治疗重度妊高征极为重要的措施之一指征：①先兆子痫孕妇经积极治疗～小时无明显好转者②先兆子痫孕妇胎龄>周经治疗好转者③先兆子痫孕妇胎龄不足周但胎盘功能减退胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者④子痫控制抽搐后～小时的孕妇剖宫产指征：①有产科指征者②宫颈条件不成熟不能在短期经阴道分娩者③引产失败者④胎盘功能明显减退或有胎儿窘迫表现者
（三）子痫的处理：原则：尽快控制抽搐早日发现预防及处理并发症
（）控制抽搐：首选硫酸镁必要时给予强有力的镇静剂降低颅内压可用%甘露醇快速静滴
（）加强护理：注意生命体征：TPRBp尿量记出入水量避免干扰
（）严密观察病情及早处理并发症

妊娠高血压综合征（妊高征）的预后如何？
妊高征患者产后是否会遗留高血压或肾脏持久性损伤至今尚未统一意见有些人认为妊高征产后血压持久不能恢复正常因而成为永久性高血压从而引起机体持久不可逆病理过程蛋白尿可称为妊高征后遗症另亦有人认为妊高征患者在产后仍有高血压可能与原有高血压──隐性高血压或家族性高血压史有关；他们认为：先兆子痫与子痫病变是完全可逆的产后并无高血压或肾脏损害等问题

异常妊娠之前置胎盘

什么是前置胎盘？

正常妊娠时胎盘附着于子宫体的前壁后壁或侧壁如果胎盘部分或全部附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处其位置低于胎儿先露部称为前置胎盘前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症处理不当可威胁母婴安全

引起前置胎盘的原因有哪些？
前置胎盘与子宫内膜炎症损伤及子宫发育不良有关故减少宫内操作(如人工流产剖宫产)避免宫内感染及做好计划生育工作是预防前置胎盘的关键

前置胎盘的病理表现如何？
妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展随着宫颈管消失扩张附着的胎盘从宫壁上剥离血窦破裂而出血

前置胎盘分哪几类？
（）完全性前置胎盘：子宫颈内口完全被胎盘组织覆盖
（）部分性前置胎盘：子宫颈内口部分被胎盘组织覆盖
（）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段其下缘不超越宫颈内口

如何诊断前置胎盘？
　　其一症状：妊娠晚期无痛性的反复的阴道出血是前置胎盘的典型症状初次出血量常不多且自行止血偶尔可有第一次便大量阴道出血产妇于夜间醒来发现自已睡在血泊之中阴道出血常常反复发生出血量一次较一次多出血的时间量和次数与前置胎盘的类型有关完全性前置胎盘是最严重的一类其初次出血常发生在妊娠周左右反复出血的次数多量也多边缘性前置胎盘初次出血时间较晚常在妊娠～周量较少部分性前置胎盘介于两者之间
　　其二体征：
()　阴道出血可使产妇贫血甚至休克
()　腹部检查：腹软子宫大小与妊娠月份相符先露常高浮可发生胎位异常在耻骨联合上方可听到胎盘杂音出血多时可发生胎儿宫内缺氧甚至胎儿死于宫内
()　阴道检查：因阴道检查可使胎盘剥离引起大量阴道出血故国内对前置胎盘产妇基本上不行阴道检查
()　超声检查：B型超声检查已成为诊断前置胎盘最常用的手段其可确定胎盘的位置并可清楚地判断胎盘与子宫颈内口的关系故可诊断前置胎盘的类型为临床提供可靠的依据目前B超诊断前置胎盘已代替了其它方法其准确率达%我们见过完全性前置胎盘的产妇在妊娠晚期无阴道出血由于其它指征行B超检查发现前置胎盘足月后择期剖宫产使母子平安
()　产后检查胎盘及胎膜：阴道分娩后检查胎盘如果胎膜破口距胎盘边缘距离<cm则为前置胎盘

　　其三鉴别诊断前置胎盘应与胎盘早期剥离胎盘边缘窦破裂帆状胎盘前置血管破裂宫颈炎症及宫颈癌相鉴别仔细地询问病史和体检有助于鉴别诊断如有困难可行B超检查胎盘早剥时B超可发现胎盘增厚胎盘后血肿胎盘边缘窦破裂时胎盘位置正常如果B超发现胎盘位置正常可行阴道窥诊直视宫颈有无病变帆状胎盘前置血管破裂为胎儿出血由于血管的位置异常在胎膜发生破裂时血管亦发生破裂突然出血胎儿迅速死亡对母亲危害不大

如何治疗前置胎盘？
前置胎盘的处理应根据 ①阴道出血的量 ②孕周大小 ③前置胎盘的类型 ④胎儿是否存活 ⑤是否临产来决定方案

其一期待疗法期待疗法是为延长胎龄减少早产儿降低围生儿的死亡率和病发率期待疗法适合于孕妇一般情况好阴道出血不多孕龄<周胎儿体重<g胎儿存活
()产妇入院绝对卧床休息要求左侧卧位
()定时间断吸氧
()配血必要时输血
()镇静剂和宫缩抑制剂：%硫酸镁～ml溶于%葡萄糖液～mliv dirp (g/h)；舒喘灵～mg tid
()胎心监护每周一次
()B超检查每～天一次

其二终止妊娠当胎儿已成熟或大量阴道出血威胁母亲时应终止妊娠
()剖宫手术：剖宫产术是处理前置胎盘的主要手段完全性前置胎盘必须行剖宫产部分性或边缘性前置胎盘也倾向行剖宫产手术多选择子宫下段切口适当选择切口的位置尽可能避开胎盘若切口无法避开胎盘应推开胎盘破膜迅速娩出胎儿加强子宫收缩减少产后出血
()阴道分娩：边缘性前置胎盘出血不多估计短时间可结束分娩者可考虑阴道分娩
()术后产后应预防感染纠正贫血

异常妊娠之胎盘早剥

什么是胎盘早剥？
七胎盘早期剥离妊娠周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥胎盘早剥起病急进展快若处理不当可危及母儿生命

引起胎盘早剥的原因有哪些？
胎盘早剥可能与以下因素有关： 血管病变：妊高征慢性高血压者易发生胎盘早剥 机械性因素：外伤羊水过多破膜时羊水流出过快臀位行外倒转术时

胎盘早剥的病理表现有哪些？
胎盘早剥的病理变化为胎盘后底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离如果胎盘边缘与子宫壁剥离血液经宫颈流出称为外出血如果胎盘边缘仍附着于子宫壁血液积聚在胎盘与子宫壁之间称为内出血内外出血可同时发生称为混合性出血内出血不断增多时由于局部压力增大血液侵入子宫肌层引起肌纤维分离断裂变性丧失收缩力称为子宫胎盘卒中严重胎盘早剥可导致凝血功能障碍

如何诊断胎盘早剥？
其一病史：常有妊高征(约占%)慢性高血压病胎盘早剥史(复发率%)外伤史
其二症状：
()阴道出血：轻型以外出血为主重型以内出血为主阴道出血量与休克程度不成比例
()腹痛：突然发作的持续性腹痛其程度与胎盘后积血多少有关积血越多疼痛越剧烈
()体征：子宫硬如板状压痛明显子宫间歇期不放松随着胎盘后血肿增大宫底升高胎位不清胎心不清或消失
()超声检查：B超是诊断胎盘早剥的常用方法也是鉴别晚期妊娠出血有价值的方法胎盘早剥的声像图特征为胎盘增厚胎盘后液性暗区或混合性包块图像
()实验室检查：可有贫血及凝血功能异常

胎盘早剥的并发症有哪些？
胎盘早剥可并发DIC与凝血功能障碍产后出血等

如何治疗胎盘早剥？
其一纠正休克：输液输血补充血容量
其二及时终止妊娠：根据胎盘早剥的严重程度是否临产胎儿宫内状况决定分娩的方式
()剖宫产胎儿存活或胎儿窘迫而不可能迅速从阴道分娩者严重的早剥无论胎儿是否存活都应立即行剖宫手术
()阴道分娩产妇一般情况好宫口已开大估计短时内可结束分娩尤其对于胎儿死于宫内者可行人工破膜催产素静脉点滴让其从阴道分娩但必须严密观察母胎的情况
其三子宫胎盘卒中时应尽可能地按摩子宫注射宫缩剂子宫收缩多可恢复如子宫收缩乏力出血多甚至血液不凝应行子宫切除术
其四防止产后出血催产素u im或iv；麦角新碱 im 凝血功能障碍 ()输新鲜血 ()纤维蛋白原～giv ()输新鲜血浆

异常妊娠之早产

什么是早产？

早产妊娠满周至不满周之间终止妊娠者称早产此时出生的新生儿体重小于g约占分娩总数的%～%新生儿死亡率较高

引起早产的原因有哪些？
（）孕妇合并全身急慢性疾病例如病毒性肝炎严重贫血心脏病等
（）子宫畸形：双角子宫子宫纵膈双子宫等宫颈机能不全子宫纵膈子宫肌瘤等
（）妊娠并发症必须提前终止妊娠者例如重度妊高征胎盘早剥前置胎盘等
（）始儿因素：双胎羊水过多胎膜早破宫内感染母儿血型不合等

如何判断早产的发生？
早产的临床表现主要为孕满周～周以前产妇发作分娩常常有早破水征象分娩出的新生儿体重小于g

早产的治疗有哪些？
孕妇若出现早产征象若胎儿存活胎膜未破应行期待疗法尽量抑制宫缩促使妊娠继续若胎膜已破早产已不可避免应尽量使胎儿存活
（）卧床休息
（）抑制宫缩： ⑴β－肾上腺素能受体兴奋剂：这类药可激动子宫平滑肌中的β－受体抑制子宫平滑肌收缩而延续妊娠：①羟苄羟麻黄硷：mg溶于%葡萄糖液ml中静脉滴注保持～mg/min滴速滴至宫缩消失后至少持续小时以后改为口服mg每日次（此药应用过程可出现心慌等不适不必担扰）；②硫酸舒喘灵：每次mg～mg口服每小时重复次；③硫酸镁：直接作用子宫肌细胞拮抗钙离子对子宫收缩作用一般用%的硫酸镁ml加于%葡萄糖液ml中静滴以每小时g速度滴注直到宫缩抑制用硫酸镁滴注前应注意病人膝反射存在呼吸尿量正常
（）镇静药：不能抑制宫缩且对胎儿不利对孕妇高度紧张者可为辅助用药已临产者不用 预防新生儿呼吸窘迫综合征：产前给孕妇服地塞米松mg/日～日促进胎肺成熟 分娩后早产儿应转到有条件的新生儿病房进行救治和护理

如何预防早产的发生？
（）加强孕期宣教和监护
（）注意孕期营养卫生减少并发症
（）极积治疗妊娠合并症减少早产因素

异常妊娠之过期妊娠

什么是过期妊娠？

凡平素月经周期规则妊娠达到或超过周尚未临产称过期妊娠其发生率约占妊娠总数的%～%其围产儿死亡率约为足月分娩者的倍围产儿死亡中%为死胎%为死产%为新生儿死亡

引起过期妊娠的因素有哪些？
分娩动因尚不清楚多数认为与胎儿肾上腺皮质功能有关下列情况容易导致过期妊娠
（）无脑儿畸胎不合并羊水过多时由于胎儿无下丘脑使垂体－肾上腺轴发育不良所致
（）胎盘缺乏硫酸酯酶是一种罕见的Ｘ性连锁遗传病均见于怀男胎病例
（）同一妇女往往出现多次过期妊娠或过期妊娠易见于某一家族提示可能与遗传有关
（）内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高

过期妊娠如何分类？
过期妊娠分为生理性病理性
（）生理性过期妊娠胎盘功能正常胎盘结构与正常妊娠足月胎盘结构无异胎儿继续发育体重增加可发育成巨大儿
（）病理性过期妊娠胎盘功能减退胎盘内绒毛血管床减少间质内纤维化增加合体细胞节形成增多胎盘进行有效的物质交换和运输能力均下降

如何诊断过期妊娠？
（）核实预产期
⑴详细询问平时月经是否规则有无服用药物等因素使排卵延迟出现以上情况者应以排卵期推测预产期更为准确
⑵根据早孕反应日期尿ＨＣＧ试验阳性时间早孕期妇科检查子宫大小与停经时间是否相符判断最后一次月经的可靠性
⑶根据胎动出现时间来初步判断其可靠程度低
⑷孕早期根据超声检测孕囊直径胎儿坐高胎儿头臀长等结果推算预产期
⑸孕中晚期可根据双顶径股骨长度腹围胸围等综合指标判断计算预产期是否可靠
⑹产前检查时根据子宫底高度增长的速度等判断孕周
（）判断胎盘功能 ⑴胎动计数胎儿活动度与胎盘血管状态有关胎动减少提示胎儿在宫内处于缺氧状态方法是让孕妇左侧卧位在早中晚个固定时间自计胎动小时次数相加乘即为小时胎动数一般认为小时胎动数最低为次或每小时次为最低限或者动态观察胎动当天减少%～%时提示胎盘功能不良 ⑵ＮＳＴ试验为过期妊娠首选的非侵入性客观指标我们推荐Krcbs评分法 ⑶ＯＣＴ或ＣＳＴ试验方法祥见高危妊娠的监护以上两种方法都有一定的假阴性率并有较高的假阳性率意义有限 ⑷胎儿生物物理相监测我们建议采用Manning评分法满分为分 ⑸脐动脉血流图采用超声多普勒测定脐动脉血液动力学变化根据收缩期最高点S和舒张期末最低点D的比值来判断脐血管阻力S/D≥为异常或采用彩色超声显像直接测定每分钟脐静脉血流灌注量或子宫动脉血流灌注量来判断胎儿宫内血流灌注情况 ⑹羊膜镜检查直接观察羊水的性状对过期妊娠者应每天观察一次发现粪染立即处理 ⑺其它检查方法如胎儿心电图孕妇尿雌三醇含量及尿雌激素/肌酐比值等详见高危妊娠
（）了解宫颈成熟度采用Bishop评分法对宫颈成熟度进行评估分以下引产成功率较低

过期妊娠如何治疗？
由于过期儿病率和死亡率均高故应尽量避免过期妊娠的发生并及时正确处理对已确诊为过期者应根据以上检测方法确定胎儿是否宫内窒息胎儿大小母体产道情况以及母体全身情况进行综合考虑
（）产前处理对有以下情况之一者应立即终止妊娠： ⑴宫颈已成熟者； ⑵胎儿大于g或IUGR； ⑶胎动小时小于次或NST无反应型；⑷Manning评分小于分； ⑸小时孕妇尿E值<mg或下降%； ⑹合并羊水过少或羊水粪染； ⑺合并有妊高征
（）分娩方式的选择具有以下条件者可从阴道试产： ⑴无明显头盆不称； ⑵NST试验阳性Manning评分大于分者； ⑶宫颈条件好Bishop评分在分以上者引产成功率高； ⑷羊水无粪染羊水指数大于cm者； ⑸无明显母体合并症者
（）产时处理过期妊娠时胎儿虽然有一定的储备能力使得产前胎心监护结果无异常发现但随着产程进展宫缩强度与频率逐步增加超过了胎儿的储备能力从而出现隐性胎儿窘迫甚至胎儿死亡尤以羊水过少时更易发生故产时胎心连续监护十分重要及时发现问题采取应急措施适时终止妊娠剖宫产指征有： ⑴引产失败 ⑵产程中出现胎儿窘迫征象 ⑶破膜后羊水少粘稠粪染 ⑷头盆不称梗阻性难产 ⑸巨大儿臀位伴骨盆轻度狭窄 ⑹高龄初产妇
（）新生儿处理过期妊娠时由于胎盘功能减退氧气和营养成份供应相对不足胎儿不再继续生长表现为：Ⅰ期过度成熟胎脂消失皮下脂肪减少皮肤干燥松驰且多皱褶身体瘦长头发浓密指（趾）甲长容貌如“小老人”；Ⅱ期为胎儿缺氧肛门括约肌松驰有胎粪排出羊水及胎儿皮肤黄染羊膜和脐带绿染；Ⅲ期为胎儿全身因粪染历时较长广泛着色皮肤呈鲜黄色脐带和胎膜呈黄色或黄绿色以上Ⅲ期中以第Ⅱ期最为严重胎儿及新生儿死亡率高故过期妊娠新生儿应做好积极的新生儿复苏尤其对合并羊水少羊水粪染严重者同时及时发现和处理新生儿窒息脱水低血容量及酸中等并发症

异常妊娠之羊水过多及过少羊水过多

什么是羊水过多？

凡在妊娠任何时期羊水量超过ml者称羊水过多最高可达ml慢慢增多为慢性羊水过多经期或数日羊水急剧增加称急性羊水过多发生率约%～%

引起羊水过多的原因有哪些？
确切原因不十分清楚临床上常见原因如下
（）多胎妊娠：双胎三胎等
（）胎儿畸形：消化道畸形（食道闭锁等）神经管畸形等
（）孕妇及胎儿的各种疾病：妊娠合并糖尿病贫血母儿血型不合等
（）胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤脐带帆状附着等
（）胎盘脐带羊水过多约占%妊娠妇女和胎儿等无任何明显异常的羊水过多

如何诊断羊水过多？
通常羊水量超过ml才出现症状
（）急性羊水过多：孕～周出现较多子宫迅速增大数日内子宫增至足月大孕妇极度难受呼吸困难不能平卧甚至下肢外阴水肿腹壁静脉曲张
（）慢性羊水过多约占%多发生在周～周羊水增加缓慢孕妇比较适应常常在产前检查时发现
（）胎心遥远轻
（）Ｂ型超声检查可以确诊：羊水平慢最大超过cm羊水指数检查大于cm有人提出指数大于cm方可诊断
（）胎儿状况的诊断：Ｂ超可以诊断胎儿个数及神经管畸形胎儿或羊膜腔造影可以诊断胎儿是否有消化道畸形
（）羊水及母血甲胎蛋白检查了解胎儿是否畸形

如何治疗羊水过多？
（）急性羊水过多：应根据孕妇的症状和胎儿有无畸形多数终止妊娠
（）慢性羊水过多：孕妇一般情况好无心肺压迫症状胎儿无明显畸形严密观察可以继续妊娠否则应引产
（）终止妊娠方法：
⑴引产：①羊膜腔注射利凡诺～mg；②高位破膜控制羊水缓慢流出若小时无宫缩可静滴催产素引产同时应用抗生素预防感染
⑵慢性羊水过多症状不明显近周可以引产终止妊娠
（）引产出胎儿若无畸形可存活按早产儿处理

羊水过多应该注意些什么？
羊水过多引产过程中：注意羊水栓塞胎盘早剥等严重并发症的发生高位破膜一定要细针头慢慢释放羊水若胎儿可存活应注意脐带脱垂的发生

什么是羊水过少？

羊水过少妊娠晚期羊水量少于ml称羊水过少妊娠早中期羊水过少多至流产发生率%～%严重影响围产儿的预后

引起羊水过少的原因有哪些？
（）胎儿畸形：肾发育不全肾缺如等
（）过期妊娠：胎盘功能不良胎盘老化
（）胎儿宫内生长迟缓（ＩＵＧＲ）
（）羊膜病变

如何诊断羊水过少？
（）临床表现：发现腹部较小常有不规则宫缩
（）产前检查：宫高腹围增长缓慢或停滞不前
（）Ｂ超可以明确诊断：Ｂ超检测羊水池最大平段小于cm≤cm为严重过少若测羊水指数≤cm≤cm为羊水过少绝对值

如何治疗羊水过少？

妊娠晚期羊水过少提示胎儿宫内环境恶劣应进一步诊断胎儿宫内的安危若胎儿无畸形应选择剖宫产为宜若宫颈口已扩张可采用羊膜内灌注生理盐水以缓冲宫缩对胎儿的压迫降低围生儿病发产后死亡率

异常妊娠之胎儿宫内生长迟缓

什么是胎儿宫内生长迟缓？

胎儿宫内生长迟缓(IUGR)是围产期主要的并发症之一IUGR是指胎龄准确妊娠≥周胎儿体重<g或体重处于同龄胎儿平均体重的第十百分位数以下或低于平均体重的两个标准差者IUGR儿的围产期死亡率约为～%其发病率与死亡率比正常儿高～倍如与早产同时发生其近期常并发胎粪吸入综合征先天畸形颅内出血坏死性小肠炎等；存活者可有远期智力发育低下及运动神经障碍有报道其中枢神经系统重要异常者为～%

哪些原因会引起胎儿宫内生长迟缓？胎儿宫内生长迟缓分哪几类？
IUGR的病因及发病机理至今尚不十分清楚临床上可将其分为对称型和非对称两类
（）内因性均称型宫内发育迟缓其病因主要由于染色体基因异常或于妊娠早期的病毒感染或放射线影响所致往往于妊娠早期(胚胎期) 发生属原发性发育不良其特点为：胎儿身高头围体重呈均衡发育但小于正常胎儿；外表似无营养不良器官成熟度与孕期相符；各器官的细胞数目减少；胎盘较小；胎儿无缺氧现象；约%有先天畸形
（）外因不均称型宫内发育迟缓 其病因主要为胎盘功能不良妊高征糖尿病和过期妊娠等胎儿早期发育正常到妊娠晚期(孕周以后)生长发育才受危害因素的影响为继发性发育不良又称营养不良型宫内发育迟缓 其特点为：胎儿身高和头围与孕期相符仅体重减轻；新生儿外表呈营养不良或过成熟状皮下脂肪菲薄有过多的皮肤皱折；可有胎儿缺氧现象OCT试验阳性S/D值升高；胎盘体积一般正常常有病理改变(胎盘梗死钙化等)；各官细胞数正常但体积缩小以肝脏为显著；新生儿出生后多有低血糖；部分新生儿可由于围产期缺氧发生神经损伤
（）混合型宫内发育迟缓 上述两型兼而有之又称外因性均称型 其原因为重度营养不良尤其是叶酸氨基酸微量元素缺乏或有害药物的影响且在妊娠早期或中期已发生作用所致其特点：同内因性均称型宫内发育迟缓的有体重身长头径相称均小于正常；胎盘小重量轻外表无异常；宫内缺氧不常见；新生儿多有生长与智力障碍类似于外因不均称型宫内发育迟缓的有：外表存在营养不良的表现；各器官体积均缩小尤以脑肝脾常见妊高征慢性高血压贫血；吸烟酗酒；缺氧多胎妊娠TORCH宫内感染营养因素等又称胎儿营养不良型约占%

如何诊断胎儿宫内生长迟缓？
（一）询问病史
（）认真询问孕产史遇有引起IUGR因素应警惕IUGR的发生
（）核对预产期如末次月经不准或不详者按以下五项综合估测预产期
⑴早孕反应出现的时间(一般于停经天左右)
⑵妊娠试验阳性出现的时间(一般于停经天左右)
⑶首次妇科检查子宫大小是否与孕月相符
⑷初次听到胎心时间一般在～周 ⑸初次胎动时间一般在～周
（二）产前检查
（）宫高腹围的测定若宫高腹围连续两次(相隔周以上)测量小于第十百分位应疑为IUGR
（）体重的测定 连续次检查体重不增加孕末期每周体重不增加反而减少应注意有无IUGR
（三）超声检查
（）B型超声波可疑IUGR对象即系列测量胎儿双顶径(BPD) 头围(HC) 腹围(AC)和全子宫容积(TIUV)
⑴BPD 孕周前胎儿BPD每两周增长<mm为IUGR若增长>mm可排除IUGR(疑为IUGR者每两周测一次)
⑵HC/AC 此值>为IUGR周后若AC小疑不对称型；若AC HC均小于正常为对称型IUGR
⑶TIUVTIUV=子宫长× 宽× 高× IUGR时TIUV小
⑷其他 羊水量极少时半数以上为IUGR；或测胎儿肝大小(测腹围间接测胎肝)
（）超声多普勒脐动脉和子宫动脉血流速度波异常时应高度怀疑IUGR
（四）生化测定 ⒈尿雌三醇(E )的测定
⑴不对称型IUGR直到孕周 E 值和正常值相符以后不再增长到孕周曲线尚在两个标准差以下提示有严重代谢功能不足
⑵对称型IUGR E 曲线位于正常值和两个标准差之间呈平行状态 ⒉蛋白激素酶的测定 ⑴甲胎蛋白(α-FP) α-FP如果>SD在孕周前IUGR发生可能性为倍于正常为<g低体重儿倍 ⑵妊娠特异蛋白(SP ) SP 在孕周以后IUGR中有%是小于第十百分位有一定的预测价值
（）碱性核糖核酸酶的测定有报道羊水中碱性核糖核酸酶和尿酸含量升高对诊断IUGR有一定帮助总之IUGR产前诊断率较低多数报道认为不到%而单靠临床估计胎儿大小仅%利用超声检查加临床估计结合胎盘功能(尿E )测定可使产前诊断率提高到%

如何治疗胎儿宫内生长迟缓？
IUGR的治疗越早越好最佳时间在-周在周以后胎盘逐渐老化绒毛间隙渐渐关闭即便此时再给母体治疗也无法通过胎盘传递营养物质的途径来达到纠正宫内胎儿发育迟缓的状况要排除染色体异常引起的对称性IUGR对对称性IUGR治疗具体措施如下：
（）卧位休息 左侧卧位可使肾血流量和肾功能恢复至正常状态从而改善子宫胎盘循环
（）补充营养
⑴食物 补充富有营养高热量(热卡增加到g)高蛋白(g优质蛋白)高维生素饮食
⑵药物 %葡萄糖ml或麦芽糖ml 静滴 qd ～天为一疗程(以麦芽糖为好)；复方氨基酸 ml 静滴 qd 疗程同上一般用疗程后观察宫高 腹围及B超胎儿各生长曲线
⑶其他间歇给氧 ～分钟tid；维生素C 加入葡萄糖静滴长期使用可增加子宫血流量和环磷酸腺苷；硫酸锌糖浆ml tid
（）纠正原发病 积极治疗内科和产科合并症防止疾病加重和并发症的发生
（）改善子宫胎盘血流
⑴纠正血凝异常肝素mg加丹参支溶于低分子右旋糖酐ml qd天为一疗程出血倾向者禁用
⑵β-类兴奋剂 可选用舒喘灵等β-类兴奋药物以扩张血管改善子宫胎盘血供口服舒喘灵～mg 每日次 其他扩管药如氨茶碱静滴硫酸镁也可增加～%的子宫胎盘供血量
⑶活血化瘀药我们选用青心酮 ～mg 肌注或加入%葡萄糖ml静滴 (配以%葡萄糖ml+维生素C+肌苷 静滴)治疗IUGR临床取得较好疗效；复方丹参ml静滴等
（）胎儿宫内监测
⑴胎动计数
⑵胎心监护
⑶胎儿成熟度
⑷胎儿心电图
⑸超声多普勒
⑹羊膜镜检
⑺胎儿头皮血
（）适时终止妊娠针对病因视孕周及胎儿成熟度决定处理方针
⑴IUGR经过治疗后无内科或产科合并症追踪宫高B超胎儿各生长曲线提示继续增长胎盘功能良好胎动正常可继续妊娠但不宜超过预产期
⑵IUGR治疗效果不佳合并内科或产科合并症胎盘功能继续下降排除胎儿畸形预测胎儿宫内危险可考虑剖宫产终止妊娠
⑶如孕周前终止妊娠应行羊水检查测胎肺成熟度并可羊膜腔注入地塞米松mg促进胎肺成熟
⑷决定阴道分勉者严密观察产程 宫缩 胎心变化如有产程停滞或胎儿窘迫立即行剖宫产

异常妊娠之死胎

什么是死胎？

妊娠超过周胎儿在子宫内死亡称为死胎如胎儿在分娩过程中死亡称为死产亦是死胎的一种约%死胎死亡周左右自然娩出若死亡周以上仍未排出退行变的胎盘和羊水释放凝血活酶进入母血循环导致弥漫性血管内凝血(DIC)甚至可引起分娩时的严重出血

引起死胎的原因有哪些？
（）胎盘因素：如前置胎盘胎盘早剥帆状胎盘血管前置急性绒毛膜炎脐带打结脐带扭转脐带脱垂等
（）胎儿因素：如畸形多胎胎儿宫内生长迟缓感染等
（）孕妇因素：如妊高征过期妊娠糖尿病慢性肾炎心血管疾病全身和腹腔感染中毒性休克等子宫局部因素有子宫张力过大或收缩力过强 子宫旋转过度子宫肌瘤子宫畸形子宫破裂产妇仰卧位子宫压迫下腔静脉使子宫血液回流不畅等约半数以上死胎均由上述各原因引起胎儿宫内缺氧所致但仍有一部分死胎原因不明

如何诊断死胎的原因？
（）孕妇自觉胎动停止子宫不在继续增大甚至缩小体重下降乳房缩小胀感消失；胎死时间较长时孕妇感口臭食欲不振低热乏力
（）腹部检查触不到胎动听不到胎心
（）B超或超声多普勒探测胎动胎心搏动消失为确诊依据如死亡过久B超可见胎头塌陷颅骨重叠 胎头变形脊柱弯折
（）腹部X线拍片如胎儿浸软则有颅骨重叠脊柱成角弯曲等征象
（）小时尿雌三醇<mg提示胎儿可能死亡

如何治疗死胎？
（）一旦确诊死胎立即排出妊娠产物引产方法有：
⑴RU-引产空腹或进食后小时首剂口服米非司酮片当晚再服片以后每隔小时服片第天晨服片(共片)后小时服前列腺素片待发动宫缩分娩如小时后无宫缩可继续加服前列腺素片依此反复用药-次
⑵羊膜腔穿刺引产羊膜腔穿刺注入利凡诺尔mg待其自然发动宫缩分娩
⑶阴道用前列腺素E 栓引产
⑷催产素静脉点滴引产催产素-单位加入%葡萄糖ml静滴根据宫缩调滴速直至诱发正规宫缩分娩滴注前可用乙烯雌酚mg口服每日三次连服三天；或苯甲酸雌二醇mg 肌注每日二次连用三天提高子宫对催产素的敏感性
（）胎儿死亡超过周未娩出者应做有关凝血功能的检查以明确有无DIC并发症若纤维蛋白原<g/l可用肝素治疗剂量为每次～mg/kg每小时一次用药期间以试管凝血时间监测一般用药～小时后纤维蛋白原和血小板可恢复到有效止血水平然后准备新鲜血再引产
（）临产后应配新鲜血备用分娩时及时注射宫缩剂预防产后出血产后应给抗菌素预防感染
（）分娩结束后应仔细检查胎儿胎盘胎膜脐带发现病因 如肉眼无法判断者可送病理检查以明确死胎原因
（）多胎妊娠如其中一胎先死于宫内一般可观察等待孕妇常有一过性纤维蛋白原及血小板降低其后又自行恢复正常
（）产后及时退奶口服乙烯雌酚mg每日次连服一周；肌注苯甲酸雌二醇mg每日二次连用三天亦可用炒麦芽两煎水代茶饮

异常妊娠之多胎

什么是多胎？

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠人类多胎妊娠以双胎多见三胎少见四胎以上罕见本节主要讨论双胎

多胎分哪几类？
（）双卵双胎由两个卵子分别受精形成的双胎妊娠约占双胎妊娠中的/此类双胎与种族遗传用药有关胎儿性别可以相同也可不同血型亦可相同或不同其容貌相似程度与一般兄弟姐妹一样
（）单卵双胎由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠约占双胎中/不受种族遗传药物等因素影响原因尚不明胎儿性别一致容貌雷同一般在受精天内分裂分裂越晚畸形儿越高

如何诊断多胎妊娠？
临床表现主要为早孕反应较重子宫增长快速明显大于妊娠月份常常出现羊水过多妊高症等症状诊断主要是早期诊断问题一般分娩前诊断占%自从Ｂ型超声波问世后双胎诊断率大大提高并且孕早期可以看见宫腔两个孕囊
（）病史家族中（夫妇双方）有双胎妊娠史或接受过促排卵药物治疗就要想到双胎妊娠的可能
（）产前检查腹围宫高明显大于孕龄腹部触诊可触及较多肢体和两个胎头在腹部不同部位可听及两个节律不同的胎心同时计数两个胎心率分钟相差跳以上
（）辅助检查主要是应用Ｂ超检查孕早期可见个孕囊中期以后可见个胎儿征象甚至可以发现其中一个死亡的枯萎卵或纸样儿据报导双胎受孕率较高而成功较低约有%左右的双胎其中一个死亡吸收最后为单胎分娩

多胎妊娠会出现哪些可能的并发症？
（）早产%～%多在孕～周分娩
（）IUGR%～%多为营养性
（）胎膜早破%左右多为羊水过多宫内压力高所致
（）贫血%～%缺铁和叶酸所致
（）羊水过多%～%可多达～升
（）妊高征
（）产前出血%～%多由前置胎盘引起
（）产后出血%～%子宫过大收缩乏力
（）脐带脱垂%～%胎位异常羊水过多胎膜早破容易引起
（）围产儿死亡率发病率高早产多新生儿出生体重低肺不成熟或成熟率低单卵双胎而发生胎儿输血综合征无论是供血胎儿或受血胎儿均有不良危害死亡率高

多胎如何治疗处理？
妊娠期明确诊断特别要诊断胎儿是否有畸形以便早期处理；妊娠晚期应诊断胎盘功能了解胎儿的安危；预防早产注意休息和营养若宫颈机能不全应于孕中期进行宫颈缝合；注意胎位和并发症积极治疗之定期进行围产监护到有条件的医院分娩
分娩期双胎妊娠从阴道分娩围产儿死亡率约%～%Apga\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"s评分～分占%（\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"～\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"）而剖宫产围产儿死亡率约%双胎剖宫产率占%无论是剖宫产或阴道分娩应注意以下几点： ⑴注意胎位第一个胎儿娩出后助手注意腹部扶正第二个胎儿（使第二个胎儿成纵产式） ⑵立即断脐第一个胎儿娩出后应立即钳夹脐带以预防胎儿失血或继续受血 ⑶预防产后出血第二个胎儿娩出后注射催产素协助胎盘娩出按摸子宫；促使子宫收缩减少出血胎盘娩出后可用麦角新硷 ⑷检查胎盘核实胎盘进一步鉴别单卵双胎或双卵双胎 ⑸双胎儿若体重低应送到新生儿监护中心治疗提高成活率

异常妊娠之母儿血型不合

什么是母儿血型不合？

母儿血型不合常见的有两种类型：Rh血型不合和ABO血型不合由于我国人群中%为Rh阳性故因Rh血型不合所造成的新生儿溶血很少然而由于ABO血型不合所造成的新生儿溶血在我国的发生率明显高于Rh血型不合所以本节主要阐述ABO血型不合

母儿血型不合是如何发生的？
在所有妊娠妇女中发生ABO血型不合者约有～%其中约%左右发生溶血 ABO血型不合多发生于母亲为O型血(ii)与一纯合B型(IBIB)或纯合A(IAIA)型男性婚配后其后代中都将具有B型(IBi)或A型(IAi)血型婚后第一次妊娠中胎儿的B型或A型所共有的抗原C通过胎盘进入母体刺激母体产生抗A或抗B抗体抗原与抗体结合后可发生胎儿或新生儿的溶血反应；此外胎儿的红细胞通过胎盘进入母体血液循环刺激母体产生更多的抗A或抗B抗体母体的抗A或抗B抗体随血液循环再次回到胎儿的血液循环中与胎儿红细胞结合在补体的协同作用下导致新生儿溶血分娩过一次ABO血型不合的新生儿溶血症后随后的新生儿均将发生新生儿溶血症仅是症状的轻重不一其概率分别为：/较第一胎症状严重/症状与第一胎相似/较第一胎症状轻

母儿血型不合会有哪些临床表现？
主要症状是黄疸一般在出生后第二天开始第七天达高峰随后迅速消退部分病情重者黄疸可在产后hr内出现同时还合并高胆红素血症或胆红素脑病贫血症状大多较轻偶而可见胎儿水肿肝脾肿大不明显

如何诊断母儿血型不合？
根据病史如兄妹中曾有ABO血型不合史父母血型以及新生儿出生后的症状体征和血液检查诊断并不困难

产前咨询中如何考虑母儿血型不合？
育龄男女尤其是O型血女性妊娠前应进行正规的血型分析和抗体效价测定如抗A或抗B抗体效价大于：提示有发生胎儿ABO溶血的可能应积极给予治疗并密切监视胎儿情况；如果抗A或抗B抗体效价大于：则提示病情严重结合患者的情况原则上考虑终止妊娠进行严格的治疗

发生母儿血型不合后如何治疗？
(一)新生儿治疗新生儿由于ABO血型不合而发生新生儿溶血症的最佳治疗方法是换血疗法如母亲为O型血新生儿为A型或B型血时最好采用AB型血浆与O型红细胞混合进行换血；如没有AB型血浆则应选择抗A或抗B抗体效价很低的O型血进行换血对症状轻的新生儿溶血症可采用光线疗法或与中药联合治疗
(二)产前孕妇治疗产前孕妇治疗以中药如茵陈大黄黄芩甘草治疗至分娩

异常妊娠之脐带异常（先露脱垂）

什么是脐带异常？

脐带异常包括脐带先露脱垂缠绕脐带过长过短打结和帆状附着下面仅介绍临床上常见的脐带先露和脱垂脐带位于胎先露前方或一侧胎膜未破称为脐带先露也称隐性脐带脱垂若胎膜已破脐带进一步脱出于胎儿先露的下方经宫颈进入阴道内甚至到外阴部称为脐带脱垂其发生率约%～%

引起脐带异常的原因有哪些？
骨盆狭窄头盆不称臀先露横位羊水过多脐带过长等

脐带异常对胎盘有哪些影响？
隐性脱垂宫缩不强时可能危害不大若宫缩强先露下降脐带受压严重可至胎心明显减速若脐带脱垂已有宫缩胎儿严重缺氧脐血流阻断～分钟胎儿即可死亡

如何诊断脐带异常？
有上述脐带脱垂原因时应随时想到有脐带脱垂的发生如果胎膜未破胎心出现减速（变异）尤其改变体位胎心恢复者应考虑脐带先露若胎膜已破胎心异常应即肛门指诊是否能触及宫口异物并触及是否有血管搏动可以诊断脐带脱垂或确诊胎儿是否存活有时阴道可直视脐带

如何治疗脐带异常？
一旦发现脐带脱垂胎心存或基本正常若宫口未开全应抬高臀部立即剖宫产；若宫口已开全先露较低应立即产钳牵拉娩出胎儿若臀先露应立即行臀牵引若胎心消失时间较长应按死胎处理隐性脐带脱垂应选择剖宫产

如何预防脐带异常？脐带异常我们该注意什么？
（）胎膜破裂者应立即卧床转送医院
（）臀先露胎头高浮胎膜早破应卧床床足抬高处头低位
（）双胎羊水过多胎头高位破膜时应高位穿剌缓慢释放羊水
（）脐带脱垂不主张还纳术除非转送过程仍应臀高头低位或手术进阴道推举胎先露避免脐带受压
（）不管以何种方式娩出的胎儿要作好抢救和转院准备

异常妊娠之胎膜早破

什么是胎膜早破？

胎膜早破（PROM）是指临产前胎膜破裂胎膜早破的发生率占妊娠总数的%～%左右是妊娠晚期常见的并发症它使早产率围产儿的死亡率宫内感染率产褥感染率均升高临床上及时诊断并有效处理该并发症非常必要

引起胎膜早破的原因有哪些？
胎膜早破的原因尚未完全搞清但认为与以下因素有关：
（）宫颈的病变：如先天或后天原因致宫颈内口机能不全常导致妊娠中期胎膜早破
（）头盆不称或胎位不正：如臀位致前羊水囊压力不均；另羊水过多双胎妊娠使羊膜腔内压力过高
（）生殖道感染：近年国外大量研究证实破膜前患者生殖道潜在的感染如宫内感染或细菌性病毒性阴道炎均会波及羊膜导致羊膜组织本身因炎症而变脆弱
（）其它：如性生活咳嗽负重创伤等因素均可为胎膜早破的诱因

如何诊断胎膜早破？
（）临床表现 孕妇突感较多液体从阴道流出继而少量间歇排出腹压增加如咳嗽负重时阴道排夜增多肛查时触不到羊膜囊如向上推胎头或按压宫底见到阴道流液量增多则可明确诊断但羊膜破口位置较高（高位破膜）时阴道流液不明显则给正确诊断造成困难同时阴道流液也应与阴道炎溢液尿失禁相鉴别故须行辅助检查
（）化验检查 ①阴道液酸碱度检查正常阴道液pH值为～；羊水为～；尿液为～若用硝嗪纸测试pH值≥偏碱性则为阳性可诊断胎膜早破该方法较简便但若高位破膜阴道残存羊水量少或阴道中混有血性粘液（也偏碱性）则影响准确性 ②阴道液涂片检查 吸取后穹隆液体置一滴于清洁玻片上文火烘干后镜检如为羊水则可见羊齿状或金鱼草样透明结晶及少量小十字形透明结晶体或将所取阴道液离心沉渣涂片干燥后用‰美蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤及毳毛；用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒用%硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞上述方法虽较试纸测定pH值可靠但很不简便临床少用
（）羊膜镜检查已破膜者看不到前羊膜囊可直视胎儿先露部即可诊断胎膜早破有时还能及时发现羊水性状对临床诊断及处理均有一定帮助
（）其它国外近年采用检测宫颈分泌物中胎儿型纤维粘连蛋白或胰岛素样生长因子结合蛋白等生物活性物质的含量来诊断胎膜早破具有很高的特异性但价格昂贵临床尚未广泛采用

胎膜早破对母儿有什么影响？
胎膜早破可诱发早产并增加宫内感染和产褥感染的机会破膜距分娩开始时间越长宫内感染机会越多破膜小时后分娩者产妇感染率为%～%败血症率为：产妇死亡率为：而胎儿吸入感染的羊水同时也会发生胎儿性肺炎胎儿窘迫；产时如头盆衔接不良宫缩时伴随羊水涌出可发生胎儿脐带或肢体脱垂；羊水流尽可导致干产子宫壁紧裹胎儿身体引起子宫收缩不协调胎血循环受阻发生胎儿窘迫以致死亡胎膜早破诱发早产也会导致围产儿死亡率增加因此胎膜早破导致的围产儿死亡占全部围产儿死亡的%